Contradicciones en el Sistema de Salud en Chile
Introducción
El desarrollo del sistema de salud en Chile data desde tiempos de la Colonia; desde entonces, se ha expandido y consolidado, hasta llegar a configurar una compleja estructura actual, constituida por instituciones del ámbito estatal, público y privado, que en su conjunto alcanzan una alta cobertura nacional en el ámbito financiero, previsional y asistencial.
En este desarrollo, se puede identificar cinco períodos principales:
La creación y crecimiento de ciudades y poblados en el país, se acompañó del desarrollo de hospitales y otros servicios que inicialmente estaban bajo responsabilidad local, especialmente con instituciones de tipo filantrópico, caritativo o de beneficencia.
En este periodo se logró estructurar e integrar más formalmente las entidades de asistencia, protección y seguridad sanitaria de la población. Surgen una serie de leyes de protección social y laboral, con diversos beneficios sociales que incluyen aspectos de salud; ello fue favorecido por la formación del Estado de Bienestar y la influencia de las organizaciones de trabajadores.
Se crea el Servicio Nacional de Salud, utilizando la integración de los diversos organismos públicos que prestaban servicios de salud, alcanzó una importante cobertura geográfica y de población. Con menor cobertura, existían otras entidades previsionales y asistenciales dependientes de universidades, empresas públicas, fuerzas armadas y policiales.
Este período termina abruptamente en 1973 luego de una crisis política y económica global en la cual el Estado estaba excedido en su capacidad de respuesta a las demandas sociales de la población.
La reforma de salud cambió y redujo drásticamente el rol del Estado, que se enfoca en un rol subsidiario, esto llevó a una reducción de financiamiento y personal del sistema público de salud, descentralización con atención primaria delegada a la administración municipal y una privatización directa o indirecta.
Como hito principal se tiene a la reorganización del Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas, y se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud, la creación de este régimen de prestaciones de salud fijó características del modelo financiero, previsión y atención de salud vigentes, teniendo la libertad de optar por alternativas públicas o privadas.
- Período de gobiernos de la Concertación (1990 a 2010)
Se concentraron en recuperar la protección social en salud, la crisis financiera, de otros recursos y de gestión del SNSS.
En ese período, se logró realizar inversiones y establecer o fortalecer programas basados en los derechos y necesidades principales de la población, con énfasis en los más desfavorecidos, vulnerables y necesitados en materias de la salud, como la parte de salud de Chile crece Contigo y la ley de GES.
El sistema de salud ha sido administrado bajo las mismas condiciones originales de estructura y funcionamiento establecidas en la década de 1980, con énfasis del rol subsidiario del Estado y en la privatización directa o indirecta.
Ministerio de Salud
Objetivos: Al Ministerio de Salud le corresponde formular y fijar las políticas de salud que se desarrollan dentro del territorio nacional. En consecuencia tendrá, entre otras, las siguientes funciones y objetivos.
4.- Efectuar la vigilancia en salud pública y evaluar la situación de salud de la población.
9.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.
10.- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, en todos sus niveles.
11.- Establecer los estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios.
16.- Formular políticas que permitan incorporar un enfoque de salud intercultural en los programas de salud.
1. Relevancia del tema con respecto a la Bioética y a la Terapia Ocupacional.
Relación con la Bioética
Históricamente la bioética ha surgido de la
ética aplicada al campo de las ciencias médicas y biológicas, centrada en la
relación médico-paciente, supone un intento de conseguir un enfoque secular,
interdisciplinario, global y sistemático, de todas las cuestiones éticas que
conciernen a la investigación sobre el ser humano y en especial a la biología y
la medicina.
Por lo tanto, la definición de bioética para Warren Reich, “es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales”.
También es necesario saber el significado de sistema de salud y así poder identificar elementos bioéticos relevantes. Un Sistema de Salud es definido por la Organización Mundial de la Salud como aquel que incluye “todas las personas, organizaciones o actividades cuyo propósito principal es promover, restaurar o mantener la salud”. Cabe destacar que esta definición excluye las actividades que tienen como propósito principal la educación o la recreación, aun cuando estas actividades tengan un efecto positivo en la salud de las personas. A partir de lo anterior el aporte de la bioética en el sistema de salud en Chile abarca desde lo más individual, como es la relación del profesional con el paciente, la cual debe ser una relación de confianza y respeto mutuo que el paciente sea capaz de preguntar sin miedo y el profesional se de el tiempo para explicar de la mejor manera. Además abarca de lo más general, como es la salud pública que se enfrenta la necesidad de diferentes poblaciones, es decir, que el sistema de salud cuente con las prestaciones necesarias para todo el público que requiera atención inmediata y de calidad. La Bioética contribuye también a humanizar la atención de salud con una mirada integral y multidisciplinaria. Tal como lo menciona el Informe Belmont surgido en 1974, donde destaca tres principios básicos:
Respeto por las personas, se basa en respetar la autonomía lo que significa dar valor a las opiniones y elecciones de las personas, al mismo tiempo evitar la obstruir de sus acciones.
Beneficencia, indica que las personas no solamente deben de tratarse de manera ética respetando sus decisiones y autonomía sino también procurar su máximo bienestar.
Justicia, exige que haya equidad en la distribución de los beneficios, dando por igual a cada persona.
No maleficencia, incorporado en 1975, se refiere a que no debe existir mala intención al momento de actuar.
Estos principios se establecieron así porque se consideran como valores morales que deben regir a la sociedad y se aplican en el consentimiento informado y en la valoración de riesgo y beneficios a la hora de tomar cualquier decisión frente al desarrollo de las enfermedades . Es por esto que no se debe olvidar que un profesional de la salud antes de ser hombre de ciencia y tener el conocimiento teórico de las enfermedades, es una persona que cuenta con una formación ética y moral, la cual ha ido adquiriendo a lo largo de la vida, en su formación académica, donde también influyen otros factores como la sociedad, el núcleo familiar, el medio en el que desenvuelve, etc. Por lo que el profesional es capaz de discernir entre que es correcto e incorrecto frente a cualquier dilema que se pueda presentar.
La inclusión de la bioética en todas las políticas de salud contribuye a incrementar la calidad de los servicios, a la humanización de la medicina y a resguardar la seguridad y protección de las personas en lo referente a su salud. En suma, a asegurar el derecho al acceso a una atención de salud oportuna, pertinente y con trato digno a la población en Chile. Aun así en la práctica y a pesar de que realmente se cumple el derecho al acceso no siempre se observa una atención oportuna ya que existen horas de espera para una atención médica en los hospitales, en donde muchas veces las personas optan por asistir a los sistemas de salud privada en busca de atención más rápida y soluciones inmediatas.
Los profesionales de salud que tengan interiorizado esta disciplina servirá para otorgar una atención integral a los pacientes resguardando la privacidad terapéutica y poder deliberar adecuadamente ante los conflictos de manera justa.
Como podemos observar diariamente existen múltiples actividades realizadas en el sistema de salud en chile no siempre cumplen con los aspectos bioéticos mencionados anteriormente, como por ejemplo no todas las instituciones de salud son para promover, restaurar o mantener la salud, sino que el propósito fundamental es la generación de ganancia económica, por lo que dejarían de lado la atención integral y no podrían deliberar de la mejor manera los conflictos que se pueden presentar.
Relación con la Terapia Ocupacional
Cómo sabemos, la terapia ocupacional en el último tiempo ha vivido un cambio de paradigma, desde una mirada más asistencialista, a una mirada más participativa. Dónde se deja de ver a la persona como un ser pasivo dentro de su intervención, “un paciente”, a una persona activa en su proceso de rehabilitación, en dónde él T.O es un facilitador en el proceso.
Así lo menciona la revista chilena de terapia ocupacional la que menciona que actualmente “Terapia Ocupacional, es una disciplina del área de la salud, cuyo propósito es, facilitar el desempeño ocupacional satisfactorio, en personas que presentan riesgo o disfunción ocupacional, en cualquier etapa de su ciclo de vida”.
Cómo bien lo menciona la cita anterior, este cambio de paradigma ha hecho que se vea favorecida nuestra intervención en cuanto al vínculo que se generan con las personas, así como también en la adherencia al tratamiento. Además de esto, en cuanto a la relación entre T.O y usuario también ha cambiado, desde una relación vertical a una relación horizontal, en donde ninguno de los dos tiene mayor poder o conocimiento que él otro. Esto también debería reflejarse en la relación con el resto de los profesionales.
Sin embargo, una de las grandes contradicciones que vemos en él actuar del Terapeuta Ocupacional dentro del sistema de salud en chile, es que todo esté ideal no se cumple, ya que al ser una carrera de la salud, nuestro actuar se ve limitado por este sistema de salud que no favorece el desarrollo y la práctica de la disciplina como a muchos les gustaría ejercer.
Un claro ejemplo de esto, es cuando en ciertos contextos de intervención, sin la libertad y las condiciones tanto ambientales como económicas para poder intervenir y cómo creemos adecuado, con una evaluación e intervención holística capaz de considerar todas las áreas del desempeño de la persona y poder trabajar desde sus propias necesidades, nos vemos limitados en nuestro actuar, reduciendo nuestra intervención a un proceso poco participativo y meramente asistencialista. Como lo es un CESFAM, por ejemplo, aquí vamos a ver limitado nuestro actuar debido al poco tiempo que tenemos para intervenir con una persona, y el acceso a visitas domiciliarias que son tan enriquecedoras para la misma evaluación e intervención pero que sin embargo, en muchos ocasiones, no tendremos la facilidad y la oportunidad de poder acceder a esto. Esto también se debe a la alta demanda que tiene el sistema público chileno, y que hace que tengamos un tiempo escaso de intervención para poder cumplir con lo que el sistema nos pide.
La contradicción aquí es que se dice que hemos cambiado de paradigma, hemos dejado el asistencialismo, sin embargo, en la práctica debido a todas estas dificultades, muchas veces se deja de ser facilitadores y más bien los t.o son profesionales que entregan el conocimiento y ordenan y guían la intervención. (Es importante mencionar que esto se ve reflejado en el sistema de salud propiamente tal, y no así en otras áreas en donde interviene un terapeuta, como lo es en contexto psicosociales).
Todas estas dificultades pueden traer algunas consecuencias como por ejemplo afectar la adherencia al tratamiento, sin embargo, sabemos que si trabajamos a través de las ocupaciones significativas, favoreciendo un vínculo cercano y fuerte entre terapeuta y usuario podemos lograr una mayor adherencia al tratamiento, un compromiso por parte del usuario, mejorando la comunicación entre ambos y así lograr romper con la rehabilitación profesional a la que estamos acostumbrados.
Es por esto que consideramos que la relevancia de la T.O frente a las contradicciones en el sistema de salud en chile, es lograr el ideal de “facilitadores” con la misión de empoderar a los usuarios, darles a conocer sus derechos y deberes, fomentar el que sean partícipes de sus intervenciones ya sean de Terapia Ocupacional o de cualquier otra área de la salud, que sean sujetos comprometidos con su salud y que de está manera logremos juntos el cambio que tanto esperamos.
2. Focos.
Derechos Humanos
La definición que hace el instituto nacional de derechos humanos en Chile, es: “Las expresiones derechos humanos y derechos fundamentales indistintamente se refieren a las facultades que tienen las personas, por una parte, para vivir libres de la intervención arbitraria del Estado, y por otra, para solicitar al Estado que realice determinadas acciones destinadas a permitirles desenvolverse en sus vidas”.
Esta definición por un lado nos habla de vivir libres de la intervención arbitraria del Estado, es decir que no se imponga algo sin una argumentación valida, y por otro lado nos habla de solicitar a ese Estado que realice determinadas acciones, que tienen que ver principalmente con acciones que impidan una transgresión a los derechos humanos.
Por tanto, una vulneración de derechos, es cuando el Estado desde sus políticas públicas y agentes del estado, no son capaz de proteger los derechos de la población.
Esta vulneración la podemos ver claramente en el contexto de salud donde día a día se presentan múltiples faltas que atentan contra elementos como lo son la dignidad humana.
Por ejemplo, una madre que da a luz en el pasillo, en este caso si un médico le presta la atención de salud, podríamos pensar que no existe una vulneración de derechos propiamente tal, porque ese médico, agente del estado, presto un servicio de salud de igual forma. Sin embargo, dicha vulneración igual se hace presente, principalmente por dos cosas; una porque para que llegar a tales condiciones, es porque el Estado no ha ejercido políticas públicas que amparen a las personas para que esas situaciones no ocurran, desde el aumento de profesionales en salud, hasta la infraestructura propia de cada institución. Porque hasta la actualidad no existe ninguna reforma que revierta la situación, dado a que siguen multiplicándose los casos de personas que fallecen en salas de esperas, negligencias de todo tipo, violencia génico obstétrica, bebés que han sido cambiados al nacer, tratamientos de costos inalcanzables para el promedio de la población, y así muchas más situaciones que vulneran cualquier tipo de derechos de una persona, y segundo porque más allá que aquellos agentes del estado cumplan con otorgarle el servicio a la persona, independiente de las condiciones, surge el tema de la dignidad, lo cual debiese ser la base de cualquier tipo de atención, el derecho a la dignidad humana, en donde podemos ver como personas son hospitalizadas en los pasillos, donde se viola y violenta su privacidad, también se naturaliza el tema del aseo personal, donde a las personas que son más dependientes les cambian pañales o las desvisten frente a todos los demás usuarios, sin ni siquiera consultarles, o a un niño con esquizofrenia que lo amarran a la cama y le ponen a la fuerza medicamentos, dejándolo con moretones y luego excusándose con las familias de que son medidas de contención, entregando así servicios que no son dignos, y que tampoco coincide con lo que establece la Ley 20.584 en su Artículo 5, “En su atención de salud, las personas tienen derecho a recibir un trato digno y respetuoso en todo momento y en cualquier circunstancia.”
A su vez, todo lo anterior se relaciona directamente con el consentimiento informado, tal como lo estipula el Artículo 8º “Toda persona tiene derecho a que el prestador institucional le proporcione información suficiente, oportuna, veraz y comprensible, sea en forma visual, verbal o por escrito”. Factor que tampoco se cumple del todo en la práctica de salud, y un claro ejemplo es lo que ocurre en Salud pública con el examen del estreptococo.
Ocurre que las mujeres en sistema privado, por obligación se tienen que tomar un examen para saber si tienen estreptococo en el canal de parto, lo cual le permite al ginecólogo discriminar si va a ser un parto normal o no.
Pero para que la madre tenga conocimiento de ese examen tiene que tener un embarazo de riesgo o bien atenderse en salud privada donde el examen es obligatorio, por tanto si el embarazo es normal y la mamá es asintomática de parto prematuro, no se le toma el estreptococo.
Debido a esto, es que existe un 42% de bebés que mueren por un estreptococo asociado, por riesgo de meningitis, neumonía e infecciones perinatales, llevando a incluso a la muerte.
En maternidad, este es uno de los exámenes que hacen la diferencia en ambos sistemas, entonces más allá de saber que a esa área se deben orientar los recursos, el tema es que se realice un proceso informado, que las madres independiente que presenten un embarazo de riesgo o no, debiesen todas conocer este examen, para que sirve y cuáles son los riesgos si es que no se realiza, y no conocerlo solo si tienen un embarazo complicado o si se atienden en el sistema privado donde es obligatorio.
Dado lo anterior, se puede apreciar que en el área de salud, la vulneración de derechos por agentes del Estado, es algo muy cotidiano, pero no tenemos conciencia porque lo hemos naturalizado.
Y esto es primordial, porque cuando trabajemos como profesionales nos daremos cuenta que el poder biomédico fomenta el hecho de que se vulneren los derechos de las personas, y es un círculo vicioso, porque lo que dice el doctor, psicólogo, o alguna persona con un título profesional, se convierte en ley para el paciente y sus familias, sin darles la oportunidad de convertirlos también en sujetos activos de sus procesos de rehabilitación.
La pregunta es ¿Por no se cuestiona los derechos humanos?, y es principalmente porque no hay participación, porque esto termina siendo un saber de ciertos grupos, de ciertas personas que tienen acceso al conocimiento, y no se generan medidas de accesibilidad para que todos conozcan sus derechos, y de alguna manera las personas no tienen libertad de autodeterminación, no tienen acceso a la información, no pueden expresarse y por tanto no hay participación.
Y aquí es donde se relaciona con lo que refiere Diego Gracia Guillén, “habrá democracia “formal” o “social”, pero no democracia “participativa”, que es la única éticamente defendible en una época como la nuestra, en que el poder político es tal que tiene en sus manos el presente y el futuro de la vida.”
Género y Sexismo
Hablar de género y sexismo hoy en día es algo muy común en nuestro país, pero ¿Cómo llevamos esta construcción social al ámbito de la salud? ¿Cómo es que se refleja en el sistema de salud en nuestro país? ¿Cómo no nos damos cuenta que incluso nosotros mismos somos los que caemos en la discriminación inconscientemente?
En la actualidad y dentro de estas contradicciones de las que estamos hablando podemos mencionar realidades que ocurren tanto en el sistema público como el privado, enfatizando en la discriminación principalmente de las mujeres por el solo hecho de serlo.
Históricamente la mujer ha tenido un menor estatus social que el hombre, lo que se traduce en relaciones de poder desiguales. Por ejemplo, la mujer se encuentra en condiciones de inferioridad en la familia, la comunidad y la sociedad en general. Tiene un menor grado de acceso a los recursos y de control sobre los mismos, y un menor peso que los hombres en la toma de decisiones. A lo largo de los años este escenario ha ido variando gracias a distintas mujeres que se han empoderado y han sacado la cara por todas nosotras. Sin embargo, diversos factores siguen llevando a restar importancia a la salud de la mujer y a no prestarle la debida atención.
La atención a la salud de la mujer se ha venido centrando hasta ahora en los problemas que ésta sufre durante el embarazo y el parto. Y, precisamente en este caso es donde podemos dar el ejemplo de las ISAPRES. Estudios han demostrado que las mujeres en edad fértil pagan hasta un 66% mas, sin cargas, por su plan de salud de ISAPRE versus un hombre dentro de la misma edad y en igual condición (H: $ 61.273 mensuales/ M: $ 102.106).
Es así como no solo podemos ver esta discriminación en los pacientes, sino también a nivel de equipo de atención. Aún está esta perspectiva machista incorporada en muchos equipos de trabajo en donde se sigue viendo a la mujer poco profesional o no apta para ciertas tareas, pues sería el hombre el indicado para ejecutarlas. Si esto lo trasladamos a un ámbito más amplio, podemos visualizar el cómo por ejemplo algunas profesiones del área de la salud siguen dividiéndose por género como lo es la enfermería e incluso la Terapia Ocupacional.
Ahora bien, hablando de temas mas personales, creemos que en muchas ocasiones caemos en la discriminación inconscientemente por rumores, por creencias, por valores y costumbres que tenemos incorporadas, como por ejemplo, que los médicos varones que tienen mas edad, nos pueden hablar de un diagnostico mas certero o que al momento de recibir atención ginecológica es mejor que sea mujer u hombre por tales motivos. Incluso cuando se hace la diferencia de manera indirecta entre términos como por ej: “El doctor que me atendió” v/s “La Señorita que me atendió” Entonces, la consecuencia de nuestros actos en este caso es seguir estancando la brecha que hay en temas de igualdad de género.
“Integrar las perspectivas de género en la salud pública y privada significa tener en cuenta las diferentes necesidades de la mujer y del hombre en todas las fases del desarrollo de políticas y programas. El objetivo fundamental es lograr la igualdad de género mediante la incorporación de una perspectiva de género en la salud abordando la influencia de los factores sociales, culturales y biológicos en los resultados sanitarios, para mejorar así la eficiencia, cobertura y equidad de los programas.” (OMS)
3. Jerarquización y Derechos del paciente.
Jerarquización y abuso de poder
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, es de gran importancia señalar que a través del tiempo la dinámica y la perspectiva dentro del sistema de salud en nuestro país ha sufrido grandes cambios, cambios que apuntan a mejorar la calidad de la salud de la población. Sin embargo, para que esto ocurra van a influir distintos factores, dentro de los cuales podemos mencionar las relaciones y los tratos que se generan a nivel de trabajadores y profesionales de la salud, como también a nivel de los pacientes dentro de un establecimiento de salud.
Cabe mencionar, que existen situaciones en las que podemos observar una relación vertical entre el profesional y el paciente, en donde no se entrega información a la persona respecto de lo que ocurre con ellos o bien, información de lo que ha realizado el profesional luego de la atención y esto puede ser consecuencia de que exista este pensamiento en donde se cree que el profesional es siempre quien tiene la razón porque es quien tiene el conocimiento, por ende el paciente no exige explicaciones con respecto al procedimiento que está llevando a cabo el profesional.
Y es por ello que, en relación a lo anterior, cada vez más se va incrementado el objetivo de generar una relación horizontal con el usuario, que se pueda trabajar de igual a igual para realizar una atención, un tratamiento, un proceso de rehabilitación de manera integral y así, el paciente o el usuario se empodere como sujeto de derecho.
Por otro lado, también podemos hacer mención al abuso de poder en distintas situaciones dentro del ambiente laboral, como puede ser el caso de los alumnos en práctica en donde muchas veces se ven menospreciados y reciben malos tratos de parte de sus docentes guías.
Y así, como se pueden observar distintas situaciones dentro del equipo de trabajo, también se pueden observar por parte de los pacientes y familiares de estos hacia los profesionales, en donde muchas veces se generan situaciones de violencia producto de la insatisfacción de la persona o de los familiares. Aquí podemos hacer mención de los deberes que tienen los pacientes con respecto a la ley establecida, en donde se debe tratar respetuosamente al personal de la salud.
Derechos del paciente
Es importante dar a conocer que en el año 2012 entró en vigencia la ley de Derechos y Deberes de los Pacientes, que establece cuales son los derechos y deberes de las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención en salud.
Esta iniciativa legal abarca principios básicos de atención en salud, los cuales se aplican tanto en el sector público como privado.
Los derechos y los deberes establecidos en esta ley deben estar plasmados de manera visible y clara en la “carta de derechos y deberes de los pacientes”.
Derechos
Tener información oportuna y comprensible de su estado de salud.
Recibir un trato digno, respetando su privacidad.
Ser llamado por su nombre y atendido con amabilidad.
Recibir una atención de salud de calidad y segura, según protocolos establecidos.
Ser informado de los costos de su atención de salud.
No ser grabado ni fotografiado con fines de difusión sin su permiso.
Que su información médica no se entregue a personas no relacionadas con su atención.
Aceptar o rechazar cualquier tratamiento y pedir el alta voluntaria.
Recibir visitas, compañía y asistencia espiritual.
Consultar o reclamar respecto de la atención de salud recibida.
A ser incluido en estudios de investigación científica sólo si lo autoriza.
Donde sea pertinente, se cuente con señalética y facilitadores en lengua originaria.
Que el personal de salud porte identificación.
Inscribir el nacimiento de su hijo en el lugar de su residencia.
Que su médico le entregue un informe de la atención recibida durante su hospitalización.
Deberes
Entregar información veraz acerca de su enfermedad, identidad y dirección.
Conocer y cumplir el reglamento interno y resguardar su información médica.
Cuidar las instalaciones y equipamiento del recinto.
Informarse acerca de los horarios de atención y formas de pago.
Tratar respetuosamente al personal de salud.
Informarse acerca de los procedimientos de reclamo.
Las disposiciones de la ley también se aplicarán a los demás profesionales y trabajadores que deban atender público o se vinculen con el otorgamiento de las atenciones de salud.
Con esto, entendemos que los prestadores de salud se dividen en dos categorías:
- Prestadores institucionales
- Prestadores individuales
Por lo tanto todas las personas tienen la posibilidad de reclamar y hacer valer sus derechos ante el establecimiento de salud en el que se encuentre.
4. Carta Gantt
Actividad / Responsable
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Semana 1
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Semana 2
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Semana 3
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Seleccion del tema / Equipo completo
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Discusión y distribución del seminario / Equipo completo
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Recaudación de información / Equipo completo
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Selección de material para video / Valentina, Camila y Alexandra
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Voz en off / Paula G.
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Material Audiovisual / Macarena y Paula V.
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